СПРАВКА
об отсутствии сведений о соискателе гранта как о дисквалифицированном лице 
в реестре дисквалифицированных лиц
на «__»________ 20__ г.

Я, __________________________________________________________________________________,
ФИО

родившаяся ____________________, _____________________________________________________,
                  дата рождения                        место рождения

паспорт _________________, ______________________________,
              серия                     номер
выдан _______________________________________________________________________________
                                             когда, кем

подтверждаю, что в реестр дисквалифицированных лиц не включена.

Приложение: справка об отсутствии запрашиваемой информации, выданная ФНС России 
(либо скриншот) при наличии

________________             ____________________            _____________________________
     дата                                подпись                                   расшифровка